在使用椎間孔鏡射頻消融刀頭時，除常規(guī)手術(shù)止血之外，還應(yīng)注意

，雙極電凝在下列情況之下有特殊價值：

1。皮質(zhì)切開后，對腦表面血管進(jìn)行電凝止血，切口無出血。

2。脊髓或腦干表面血管電凝止血（應(yīng)降低輸出功率）。

三。當(dāng)切除血液循環(huán)豐富的腫瘤時，雙極電凝鉗的兩個刀片可以從每個陰道鉤的不同方向插入并穿過腫瘤（兩個刀片間的距離約為14英寸），從而獲得廣泛的電凝止血（必須增加輸出功率），使腫瘤像血液循環(huán)較少的腫瘤一樣被切除。雙極燒灼術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)之中也起著重要作用。

 

Yasargil指出，雙極電刀的應(yīng)用可以使雙極電刀的動脈瘤縮小，從而簡化手術(shù)。動脈瘤的頸部可以用少量的電反復(fù)燒灼，直到變白并完全縮小。此時，用小夾子夾住動脈瘤頸部，完成手術(shù)是很方便的。注意不要過度電凝，以免腫瘤壁因碳化而破裂，也不要電凝動脈本身的起源。經(jīng)驗證明，許多最初無法用夾子治療的動脈瘤，經(jīng)雙極電凝法治療之后，動脈瘤體積縮小，并有適合之上夾子的頸管，可以順利完成手術(shù)。

 

最好配備不同大小和樣式的雙極電凝鉗，以便根據(jù)需要選擇和使用。連接好電線之后，注意鑷子的重量和兩片刀片是否平衡。使用冷光源時，注意鑷子兩尖間保持一定距離。不要使兩個尖端相互接觸而形成電流短路，失去電凝效果，并有適當(dāng)?shù)募舛撕蛫A子例如，雙極電凝常使用具有適當(dāng)尖端寬度的膝鑷。

在使用后，應(yīng)根據(jù)不同的操作需要，更加注意和熟悉調(diào)整電力輸出。過度電凝導(dǎo)致組織碳化、破裂脫落，造成繼發(fā)性出血；電凝不足只會使表層組織凝固，不能使血管與其中的血塊結(jié)合，達(dá)到有效止血的目的。在使用電凝時，要注意鑷子首先要接觸組織，然后踩之下腳踏開關(guān)，接通電流，特別是薄壁血管，以免火花引起出血。

 

使用易燃麻醉劑時，必須與麻醉師密切合作，防止發(fā)生爆炸事故。電凝鑷操作規(guī)程：⑴滑動。（2） 鑷子尖端的寬度通常為0.9和0.6毫米。（3） 鑷子的總長度一般為16厘米和19厘米，深部有時需要22厘米，都是膝蓋狀的。（4） 鑷尖最常用的形狀是直的，有時需要直角下彎形和直角之上彎形。（5） 除了鑷子的尖端，其他部分都是絕緣的。

2。電凝輸出調(diào)節(jié)：一般止血電凝輸出為1-4（負(fù)載為100Ω時相當(dāng)于6-22瓦），常用電凝輸出為2-3（相當(dāng)于12-17瓦）。

三。術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)電凝效果良好：①電凝后，血管顏色先由紫紅色變?yōu)榘咨?，然后變?yōu)樽攸S色，管壁仍保持一定的彈性。（2） 血管直徑明顯縮小，約為原血管直徑的一半；電凝長度為原血管直徑的2-4倍。（3） 電凝后鑷尖與血管壁無粘連。（4） 一般外力如牽引、抽吸或高血壓、顱內(nèi)壓升高，都不會引起出血。

過度電凝：⑴血管顏色由棕色變?yōu)楹谏?，血管壁硬而脆。?） 血管嚴(yán)重萎縮，直徑小于原血管的13。（3） 鑷子尖端與管壁間可能發(fā)生粘連。（4） 受外力影響小，易破裂出血。電凝不足：⑴血管顏色由紅變白。（2） 血管收縮不明顯，血管直徑不明顯變小或變小之后立即擴(kuò)張，或電凝血管長度不夠。（3） 由于外力的輕微影響而再次出血。

四。我們采用的雙極電凝止血方法可以歸納為六點：⑴選擇寬鑷（最常用0.9mm）和低電凝輸出（最常用2.5），避免過度電凝或鑷子與血管壁粘連。（2） 斷電凝血法：不易造成鑷子與血管壁過度凝血或粘連。每次電凝約0.5秒，反復(fù)多次，直至達(dá)到電凝完善標(biāo)準(zhǔn)。（3）遞增遷移電凝：對于較大的動脈，電凝從近端逐漸向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，間斷電凝的數(shù)量逐漸增加，直至遠(yuǎn)端血管的電凝表面變黑，在發(fā)黑的地方割血管。采用高硬度金屬材料制成，無變形、無腐蝕；鑷子尖端接觸面需達(dá)到高光（4）阻斷血流電凝法：直徑>2mm的動脈或血流異?？斓难埽ㄈ鏏VM），先用血管夾暫時阻斷血流，再進(jìn)行電凝，更安全、更容易達(dá)到理想的電凝效果。（5） 封閉區(qū)域的長度應(yīng)為其直徑的2-4倍，并應(yīng)盡量切割。（6） 電凝前必須用生理鹽水濕潤血管壁，避免電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。

5個。各種組織電凝止血方法：⑴頭皮：頭皮止血主要是用止血鉗拉扯帽狀腱膜，皮瓣游離側(cè)主要是用頭皮夾；需要電凝時，一般用單極，雙極時，鉗尖寬度為0.9mm，電凝的輸出量為2.5或3。當(dāng)切口遇到大動脈時，可將切口切開一段，然后先電凝再切除。如果血管被切斷，用止血鉗夾住血管。對止血鉗間隙處血管斷端電凝之后，取下止血鉗，再將止血鉗夾持的血管電凝。靠近頭皮表面的小出血點無需電凝，以免頭皮壞死影響愈合。（2） 肌肉：一般采用單極電凝止血，如雙極電凝，鑷子尖寬0.9mm，電凝輸出2或2.5。出血的血管常見于肌肉纖維間的白色結(jié)締組織。（3） 腫瘤組織：腫瘤表面血管電凝一般采用0.9mm寬鑷尖，電凝輸出為1-2。如果腫瘤組織受損（如扁平腦膜瘤等），一般采用單極電凝方便，可選用圓形、球形等火炬；如果采用雙極電極，則需要0.6或0.4mm寬的鉗尖和較大的電凝輸出（4-8）來提高破壞效率。在電凝過程之中，鑷子尖端間的距離可以較大（約2-3mm），以增加損傷范圍；時間可以更長，以增加損傷深度。在電凝過程之中，必須用生理鹽水連續(xù)沖洗，以避免鑷子尖端與組織粘連。（4） 硬膜：鑷尖寬度0.9mm，電凝輸出2或2.5?？梢钥吹降难苁峭ㄟ^硬腦膜后部的硬腦膜切口電凝。較大的動脈（如腦膜中動脈或眶腦膜動脈等）不需要從硬腦膜剝離之中剝離，而是可以被一層硬腦膜組織分隔開。兩鑷尖沿血管兩邊與血管平行移動，直至血管有足夠長的一段，當(dāng)顏色變白，頭發(fā)變黃時，兩鑷尖也可垂直于血管放置，進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管電凝。兩鉗尖間的距離約為0.5-1mm。如果硬腦膜切開后有出血，先用濕棉布覆蓋腦表面，然后將硬腦膜夾層之內(nèi)血管斷端電凝止血，再對硬腦膜表面的血管電凝一段時間；硬腦膜電凝不宜過多，以免過多硬腦膜萎縮。（5） 神經(jīng)組織：腦組織常用鑷子，鑷子尖寬0.6mm，電凝輸出2支，腦干、脊髓或神經(jīng)等特殊部位止血1支。

6。不同血管電凝條件：⑴動脈：當(dāng)血管直徑為0.3-0.5mm時，鑷子尖端的適宜寬度為0.6-0.9mm，電凝輸出量為2-2.5；當(dāng)血管直徑大于0.5mm小于1.5mm時，鑷子尖端的適宜寬度為0.9mm，當(dāng)血管直徑大于1.5mm時，電凝輸出量為3～4；采用阻斷血流電凝方法時，電凝輸出量為3～4，冷凝輸出量可降至2。（2） 靜脈和血管：鉗尖寬度宜為0.9mm，電凝輸出量宜為1。

7號。電凝過程之中血管表面的潤濕性：如果血管浸泡在液體之中，由于電凝過程之中液體熱量的損失，電凝效果將大大降低，因此，在電凝的同時，有必要用吸引器不斷吸收更多的液體；如果血管暴露時間過長，表面干燥，在傳統(tǒng)電凝條件之下，電凝過程之中會出現(xiàn)過多的電凝，如與組織粘連等，因此，外科手術(shù)電凝后，助手必須隨時用生理鹽水濕潤暴露的手術(shù)野。8個。電凝輸出量是否合適的判斷：根據(jù)手術(shù)常規(guī)對直徑約0.5mm的動脈進(jìn)行電凝時，如果電凝管完成所需的間歇電凝時間累計為1.5-2.5秒，電凝輸出為宜，若電凝累積時間大于3秒，未達(dá)到血管凝固程度，可認(rèn)為電凝輸出過小，需調(diào)高再行；例如，電凝的累計時間不到1秒，血管電凝達(dá)到了完美的水平。應(yīng)考慮電凝輸出可能過大，應(yīng)減1檔再試一次。

4、 雙極電凝器與敷料配套

⑴吸引器：是電凝過程之中的主要配套設(shè)備，可為電凝止血創(chuàng)造各種有利條件，如抽血尋找出血點，抽吸過多的液體避免降低電凝的效果，抽吸少量腦組織暴露一段出血血管，甚至用抽吸頭在自由狀態(tài)之下抽吸出血血管都方便電凝。一般情況之下，吸管由左手握住，電凝鉗由右手握住。吸管負(fù)壓不宜過大，以免損傷血管或腦組織。我們的經(jīng)驗和實驗證明，100-200mmhg是一種安全有效的負(fù)壓。吸入管必須有不同的厚度供選擇。我們使用四種外徑，分別是1，2，3和4毫米。后兩種用于腦手術(shù)，之后兩種用于腦手術(shù)本實用新型用于硬腦膜之下、肌肉之下和頭皮之下的手術(shù)。導(dǎo)管選用柔軟、堅韌、在300 mmhg負(fù)壓下不收縮的透明硅橡膠管。接頭的直徑不應(yīng)小于膠管。常規(guī)準(zhǔn)備兩套抽吸裝置。

（2） 濕紗布：主要用于頭皮瓣或肌肉的止血。輕輕按壓傷口之后，可獲得大范圍的暫時性清創(chuàng)，便于找到主要出血點，實施電凝。用吸液器輔助電凝出血點時，用濕紗布暫時按壓其他出血點，然后逐點止血。在尋找頭皮傷口邊緣出血點時，用濕紗布比用抽吸器來得快。

（3） 濕棉片：在腦、脊髓或神經(jīng)上止血時，采用抽吸裝置加濕棉片幫助尋找出血點，電凝止血往往能提高工作效率，減少對神經(jīng)組織的損傷。

5、 在雙極電凝止血人員配合手術(shù)后，巡診護(hù)士檢查電凝及其開關(guān)功能是否正常，并將電凝輸出程序設(shè)置為2.5。

在操作過程之中，如果需要改變電凝的輸出大小，操作者將指令電凝的輸出編號。巡回護(hù)士調(diào)整報告之后，接線員可以開始使用。手術(shù)助理控制電凝器的腳踏開關(guān)（在顯微手術(shù)之中有助于操作者集中注意力，保持所需的身體平衡），并使用電視屏幕或手術(shù)攝像機(jī)的窺鏡和手，手術(shù)助理可以調(diào)節(jié)焦距和中心操作顯微鏡的視野可供操作人員隨時使用，使操作不受停頓。每次電凝左右，儀器技術(shù)人員或助手用濕紗布擦洗鑷子尖端，確保鑷子尖端光滑濕潤。助理或儀表技術(shù)人員應(yīng)隨時檢查和清洗吸入管及其管道，確保其暢通無阻。如果吸管堵塞，儀表技術(shù)人員應(yīng)立即更換另一根相同口徑的備用吸管，然后對更換的吸管進(jìn)行疏通更換，如采用壁式中心吸管裝置，操作助手調(diào)整連接管之上的側(cè)孔數(shù)量以控制負(fù)壓。

6、 一些經(jīng)驗。止血是神經(jīng)外科的一個基礎(chǔ)性和特殊性問題。自從格林伍德設(shè)計并應(yīng)用椎間孔鏡射頻消融刀頭以后，神經(jīng)外科的止血方法發(fā)生了巨大的變化。與銀夾止血相比，雙極電凝止血更方便，組織之內(nèi)無異物殘留，術(shù)后CT復(fù)查無偽影干擾；與單極電凝止血相比較，雙極電凝止血相比較，止血更準(zhǔn)確，對四周組織的損傷更小。即使在腦干表面進(jìn)行電凝，也不會影響呼吸和心臟的正?；顒??；诔^優(yōu)點，雙極電凝已成為當(dāng)前顯微外科手術(shù)技術(shù)的重要組成部分。

2。實驗研究表明，理想的血管閉合應(yīng)以管壁內(nèi)層緊密粘連和結(jié)締組織凝固為特征，但纖維結(jié)構(gòu)仍保持不變。止血失敗的主要原因是電凝過度或不足不能達(dá)到理想的血管閉合。采用寬鉗子、低電凝輸出、間斷電凝燒灼等方法，容易獲得滿意的血管，但通過大量的實踐檢驗和實驗研究總結(jié)出電凝術(shù)是否有完善的術(shù)中觀察標(biāo)準(zhǔn)，便于外科醫(yī)生在實際操作中掌握酌處權(quán)。

三。由于動脈底層厚度大，透熱率低，血流速度快，在常規(guī)電凝條件之下難以達(dá)到滿意的燒灼效果。因此，我們采用阻斷血流和移動漸進(jìn)式電凝來解決這個問題。移動漸進(jìn)式電凝故意造成近端電凝不足，遠(yuǎn)端電凝程度過高，下方一定要有一個地方達(dá)到電凝的最佳狀態(tài)；阻斷血流之后，電凝，由于它減少了血管之內(nèi)血液流動對熱能的消耗，還抵消了管道直徑、管壁厚度和快速血液流動對熱能需求的增加。即使電凝的輸出低于一般電凝，也可以燒灼理想的血管。在常規(guī)手術(shù)之中，電凝的長度要求為其直徑的2-4倍，并應(yīng)盡量切斷。實驗結(jié)果表明，電凝之后血管的抗拉強(qiáng)度明顯提高，因為血管燒灼面積的增加相當(dāng)于血管壁厚度的增加。電凝后，如何用電凝鉗夾持血管，根據(jù)血管直徑的不同而有所不同。當(dāng)血管直徑為0.3-0.5mm時，可采用兩鉗尖間的距離。如果血管直徑在1毫米左右，就要用鑷子輕輕夾住血管，這樣當(dāng)夾住的血管兩邊接近時，就可以開始電凝。這種方法適用于壓力較大的血管，但對于初學(xué)者來說，可能會用過大的力夾住血管，在電凝過程之中可能會造成鑷子尖端與血管壁粘連，因此建議用阻斷血流電凝代替。

四。由于靜脈壁薄，透熱性好，在常規(guī)電凝手術(shù)之下容易達(dá)到滿意的燒灼效果。另一方面，如果對電凝條件掌握不好，很容易發(fā)生血管壁的破裂、粘連和撕裂。術(shù)之中應(yīng)特別注意橋接靜脈的電凝，離靜脈竇較遠(yuǎn)，靠近腦表面，防止靜脈竇破裂。

5個。止血失敗最常見的原因是電凝時鑷子尖端與血管粘連。除鑷子尖端粗糙、不干凈、鑷子尖端和或血管過干等原因之外，其發(fā)生主要與鑷子尖端過薄、電凝輸出量過大、持續(xù)電凝時間過長有關(guān)。直接原因是血管受熱過快或過多。我們提倡寬鉗（0.9或0.6mm）、小輸出電凝（1-3）和斷電電凝。可防止血管過熱或過熱，有效防止鑷子與血管粘連。如前所述，大動脈電凝采用阻斷血流、增加移行電凝的方法，因為過去電凝不易實現(xiàn)，其原因是使用一般電凝輸出時，大部分熱能被血液帶走，電凝不足。如果電凝輸出增加，血管內(nèi)層受熱過快，粘在鑷子尖端，就可能撕裂血管。血流阻斷之后，可采用低于一般電凝輸出量的電凝，并可緩慢重復(fù)加熱，以避免鉗尖與組織粘連，且容易完成電凝。

6。電凝過程之中的人員默契配合和抽吸器和腦棉條等輔助措施的配合，既能保持手術(shù)視野清晰，及時發(fā)現(xiàn)出血點，又能及時排除故障，保持鑷子末端清潔光滑，使手術(shù)順利進(jìn)行。平穩(wěn)地離開。沒有這些必要的輔助措施，即使有合適的電凝條件和方法，也難以獲得滿意的止血效果。